【基本案情】
原告黎之某、邓秀某是夫妻关系，生育黎某、黎乙两个儿子，原告陈翠某是黎某的妻子，原告黎华某是黎某与陈翠某生育的女儿。2006年5月30日上午6时40分，患者黎某因胸腹部疼痛到灵山县A医院急诊科就诊。值班医生对患者黎某的病史进行了询问和体格检查。值班医生见患者病情重，建议黎某做辅助检查及住院治疗，但被拒绝。为此值班医生综合分析病史及结合既往史，初诊为急性胃肠炎或胰腺炎，开具处方用菌必治、654-Ⅱ及平衡液对患者黎某进行静脉点滴注射。9时10-15分，患者病情出现突变，院方采取抢救措施，9时27分对患者做心电图检查。9时30分请求派车转院抢救，约9时50分患者黎某被转到灵山县B医院抢救，10时30分经抢救无效死亡。黎某遗体经法医病理解剖学检验，诊断为：1、冠状动脉粥样硬化症及冠状动脉粥样硬化性心肌缺血改变。2、多脏器急性血液循环障碍病理变化。
广西医科大学病理教研室分析研究后认为：需要考虑黎某因为冠状动脉粥样硬化症及冠状动脉粥样硬化性心肌缺血导致心性急性死亡。原告以灵山县A、B医院为被告起诉至一审法院。一审法院委托广西公众司法鉴定中心进行鉴定。鉴定认为：A、B医院对黎某的医疗活动没有违反相关法律法规、部门规章以及诊疗护理操作规范，无过错；黎某的死亡是自身患有严重冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作所致，与A、B医院的医疗行为无因果关系。原告不服。经三方同意，一审法院委托广西金桂司法鉴定中心重新鉴定。经鉴定认为，黎某因胸腹部疼痛到灵山县红十字会医院就诊，医生仅根据临床表现为腹疼、呕吐二小时，而未做必要的检查,在诊断不清的情况下就按“急性胃肠炎或胰腺炎”治疗，存在过错。该过错对黎某的冠心病猝死有一定的影响。
一审法院据此作出判决，由被告灵山县A医院一次性给予原告经济帮助人民币10000元；驳回原告的其他诉讼请求。原告提出上诉。钦州市中级人民法院裁定撤销一审判决，发回重审。根据当事人的申请，一审法院委托钦州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室进行医疗事故鉴定。经鉴定认定本案病例不属于医疗事故。原告有异议，申请广西医学会医疗事故技术鉴定工作办公室重新鉴定，并申请对被告灵山县A医院提交的灵山县A医院门诊病历、灵山县A医院急诊用处方笺文书的形成时间与落款时间是否相符进行鉴定。一审法院委托广西公明司法鉴定中心进行鉴定，经鉴定认定标称时间为2006年5月30日的病历文书形成时间与落款时间不符；标称时间为2006年5月30日的处方笺的文书形成时间不具备鉴定条件。一审法院委托广西医学会医疗事故技术鉴定工作办公室进行医疗事故鉴定。鉴定机构以灵山县A医院门诊病历等关健证据资料的真实性存疑为由，根据相关规定，终止了鉴定。
【案件焦点】
助理医师独立接诊和实习医师参与诊治工作对医疗过错应否承担赔偿责任；病历记录的真实性存疑导致鉴定不能的后果应由谁承担。
【法院裁判】
灵山县人民法院审理认为，本案经鉴定，也没有证据证实属医疗事故，应按医疗损害赔偿性质进行审理。广西公众司法鉴定中心认为两被告对黎某的医疗行为无过错，黎某的死亡与两被告的医疗行为无因果关系。广西金桂司法鉴定中心认为灵山县A医院存在治疗过错，该过错对黎某的死亡有一定影响。广西公众司法鉴定中心依据的重要书证是灵山县A医院门诊病历、抢救记录、护理记录，而上述书证因其文书形成时间与落款时间不符、不属事发后当即封存的资料等原因，其证明力小于广西金桂司法鉴定中心作出的鉴定意见的证明力，故采信广西金桂司法鉴定中心的鉴定意见。上述鉴定部门均认为被告灵山县B医院对黎某的医疗行为无过错，故因黎某死亡而造成原告的经济损失由被告灵山县A医院赔偿。经广西医科大学病理教研室对黎某死亡进行法医病理学检验，认为黎某的死因主要是其自身患有冠心病。灵山县A医院对黎某的诊疗行为存在过错，该过错对其因冠心病猝死有一定影响，故应承担20%的赔偿责任。
灵山县人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款的规定，并参照广西壮族自治区2007年度《道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，作出如下判决：
1、被告灵山县A医院赔偿经济损失51 873.75元给原告；
2、驳回原告的其他诉讼请求。
上诉人持一审起诉意见上诉。钦州市中级人民法院认为：根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款、第三十条的规定，“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”，“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业”。灵山县A医院安排只取得执业助理医师资格的医生为黎某单独接诊，违反了上述规定。广西金桂司法鉴定中心也认定，灵山县A医院值班医生仅根据临床表现，未做必要的检查,在诊断不清的情况下误诊，存在过错，该过错对黎某的冠心病猝死有一定的影响。因此应对其过错承担相应的民事赔偿责任；广西公明司法鉴定中心认定标称时间为2006年5月30日的灵山县A医院门诊病历文书形成时间与落款时间不符。灵山县A医院对诊疗过程的病历资料进行了伪造，违反《医疗事故处理条例》第九条、《医疗机构病历管理规定》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零二条等规定。广西医学会医疗事故技术鉴定工作办公室因对上述关健证据资料的真实性存疑，终止对患者黎某的医疗事故鉴定，为此灵山县A医院应承担举证不能的责任。广西医科大学病理教研室对黎某死亡进行 检验认为：需要考虑黎某因为冠状动脉粥样硬化症及冠状动脉粥样硬化性心肌缺血导致心性急性死亡。该法医病理学检验并不排除黎某的死亡与灵山县A医院的医疗行为无因果关系。综上应承担60%的赔偿责任；根据《卫生部关于医学生毕业后暂末取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》规定，医学专业毕业生毕业第一年后末取得医师资格，可以在执业医师的指导下进行临床实习，但不得从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。灵山县B医院值班医生邓某2006年8月取得执业助理医师资格，该院在同年5月30日安排其直接参与患者黎某的诊治活动，其并出具住院病历、检验单、居民死亡医学证明书，违反了《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”的规定，应承担10%的赔偿责任。患者黎某自负40%的损失。本案精神抚慰金酌情确定为30000元，由灵山县A医院赔偿70%，灵山县B医院赔偿30%。
钦州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）、（三）项的规定，作出如下判决：
1、维持灵山县人民法院(2009)灵民初字第326号民事判决第二项；
2、撤销灵山县人民法院(2009)灵民初字第326号民事判决第一项；
3、被上诉人灵山县A医院赔偿给上诉人经济损失176 621.26元；被上诉人灵山县B医院院赔偿给上诉人经济损失34 936.88元。
【评析】
本案是否支持医院承担赔偿责任，要解决以下三个问题：
1、医方是否构成行为违法？
依照相关规定，助理医师不能独立行使医职，应当在执业医师的指导下从事相应工作；没有医师资格的实习性医务人员“不得从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书”。两院派出的接诊医师分别未取得独立执业资格或未取得执业资格，前者独立行医并行使处方权，后者参与患者的诊治活动，并出具住院病历、检验单、居民死亡医学证明书。违反了《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，构成行为违法。
2、医方行为的违法性与患者的损害是否存在因果关系？
有人认为，参照道路交通安全法，实习驾驶员或无驾驶证的人员上路导致事故的发生，如果其遵守交通规则，事故是对方违规所致，则无证方并不承担事故损失责任，只受相应行政处罚，同理，即使医师未取得执业资格，只要其诊治行为不违反医疗操作规程，有损害也属医疗意外，医院只应接受行政处罚，不承担赔偿责任。即民事责任与行政责任要区分。我们认为，诊治活动是积极作用于对方身体的行为，不等同为自己服务的驾驶行为相对于事故对方属避让性、消极性。且居于对他人生命权、健康权的尊重，使对医者的要求和赋予执业资格的审查更严。本案A医院医师的误诊导致误用药，客观上也对患者构成了损害，及对病历的书写不完善或处置违法引起纠纷，可以推定因其助理阶段缺乏工作经验和医治水平有关，即二审认定两者有一定因果关系是成立的。医疗行为的特殊更应表现对他人生命的尊重和敬畏，医疗部门和医者应持有与平常人不一样的严谨和审慎。B医院派出未取得助理执业资格的人员进行治疗服务，虽未证实其操作不当，二审也居于严格责任判决酌情承担10%的赔偿责任，属为平衡社会关系行使自由裁量权。
3、医方是否存在主观过错？
由于人体的差异，疾病表现的复杂性，现代医学的局限性，使医疗行为从某种意义上说可归入一般危险甚至高度危险作业范畴，其发生不能预计后果的医疗不恻（或称医疗意外）的机率较大。医疗损害赔偿的四种免责事由中，之一是由于患者病情异常或者其体质特殊而发生医疗意外，对导致的损害医疗机构及其工作人员没有主观上的过失，或是其难以防范的。只要能证实医方按规程操作便应认定医方无过失；之二是因患者原因延误诊治所致。即医方对患者的诊治需要患者及其亲属的配合，在诊治过程中，如果是由于患者或其家人的原因造成耽误或误诊，过错便在患方，应自负责任。本案由于记述有患者拒绝辅助检查内容的病历真实性存疑，不是原始记录，则不能认定是患者之原因误诊，医方应承担举证不能的后果。
