近年来，随着法律的不断健全，当事人双方尤其是患者维权意识逐渐增强，医患关系日趋紧张，人民法院审理的医疗纠纷案件逐年上升，如何缓解医患矛盾，维护当事人各方的合法权益已成为一个社会焦点问题。笔者通过对近年来广西玉林市玉州区法院审理的医疗损害责任纠纷案件情况进行分析，期望对司法审判工作有所帮助。

　　　　一、玉州区法院受理医疗损害责任纠纷案件情况

　　　　2011年至2014年，玉州区法院共受理医疗损害责任纠纷案件70件，审结56件，判决21件，调解30件（其中有23件与医疗纠纷调处中心共同调解），撤诉4件，按撤诉处理1件。涉案金额1600多万元，原告索赔的金额最低0.5万元，最高119.68万元，适用简易程序审理的有30件，适用普通程序审理的有40件，有42件经过医疗事故鉴定或医疗过错鉴定。

　　　　二、医疗损害责任纠纷案件审理特点

　　　　1、受理案件逐年增多，社会影响恶劣。2011年受理11件，2012年受理17件，2013年受理19件，至2014年10月已受理23件。从上述数据显示，随着我国法律的逐渐完善，公民的维权意识日益强烈，涌入法院的医疗损害纠纷案件也越来越多，但有部分患者或家属在发生医疗纠纷时，患者或其家属提出巨额赔偿在遭到医院拒绝后，为了达到目的，往往采取在医院门口拉横幅、穿孝服、甚至摆设灵堂、召集人员冲击医院等过激行为，在社会中造成极大影响。本院所审理的医疗损害案件中有部分案件当事人曾采用过上述行为哄闹医院。

　　　　2、审理周期长短不一。有51件案件审限为1-90天，有19件为90-176天，除了与医疗纠纷调处中心共同调解的案件审期限较短外，其余大部分案件审理周期过长，虽然都是在审限内审结，但扣除的鉴定时间却比审限高出几倍。究其原因是鉴定机构迟迟不出鉴定结论，直接影响审理进度。

　　　　3、鉴定案件居高不下。在受理的70件案件中，申请医疗鉴定的就有42件。医疗纠纷案件具有高度的专业性，而法官一般不具有可以判断医疗行为是否存在过错的能力，由具有专业知识的专家进行医疗过错鉴定则成为目前绝大部分医疗纠纷案件的必经程序。

　　　　4、鉴定时间过长。申请鉴定的42件案件中，鉴定时间100-199天的有15件， 200-299天的有6件，300-399天的有9件，400-499天的有3件，500-599天的有2件，600-699天的有2件，800-899天的有1件（该案至今仍未出鉴定结论），900天以上的有1件。主要原因是上述受理的大部分案件当时都是通过委托各级医学会进行鉴定，造成排队鉴定，鉴定机构出具鉴定意见时间也相应较长，最终导致此类案件久拖不决。

　　　　5、大部分案件适用普通程序审理。在受理的70件案件中，有40件适用普通程序审理，主要原因是大部分案件均涉及鉴定，案件复杂,审判人员缺乏医学专业知识，对案件定性把握不准。

　　　　三、纠纷产生的原因

　　　　1、立法不断完善，当事人维权意识增强。随着我国《侵权责任法》的实施，患者在诊疗过程中对其治疗的相关情况十分注重，一旦在诊疗过程中认为医院存在过错或者侵犯自身权益，往往会通过法律途径维护自己的合法权益。

　　　　2、为了分清责任，医院更愿意选择诉讼。在医患纠纷发生后，有些患者或家属情绪激动，失去理性，采用一些过激的手段给医院施加压力，要求医院赔偿巨额损失，在社会中造成极恶劣的影响，而医院则希望通过诉讼程序，明确双方责任，对确实存在过错的，则进行合法、合理赔偿。

　　　　四、案件审理过程中的存在问题及对策

　　　　1、举证责任的分担问题。2001年制定的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项：“规定因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”该规定明确医疗损害诉讼实行举证责任倒置的规则，加大了对受害人权利救济的力度。但该规定出台后，医院为了防止出现过多失误，则采取对患者进行全面检查、全面医疗。而2010年7月1日起施行的《侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据该规定，医疗损害责任一般情况下实行过错责任原则，在举证责任分担上，实行“谁主张，谁举证”，因此医方是否具有过错和因果关系都要由患者来举证，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》与此不一致的相关规定，显然已不再适用。但是鉴于诊疗活动其本身具有特殊性，一般来说具有一般医学知识的人都可以确信医疗机构存在过错的，如将病人与手术无关的器官摘除等，此类案件的举证责任由患者承担没有多大问题。但在多数情况下，发生医疗损害时，医疗机构的过错往往需要专门的鉴定机构进行鉴定才能认定，由于举证责任在患者，患者就有申请鉴定的义务，鉴定费原则上也由患者承担，如果患者不申请鉴定，则可能要承担举证不力的法律后果。在审判实践中，患者往往不愿意申请鉴定，一是对相关举证责任的规定不清楚，始终认为应该由医疗机构申请鉴定；二是鉴定需要缴纳数额不小的费用，对有些患者来说是一笔不小的开支。而医疗机构认为《侵权责任法》中规定，此类案件是由患者承担举证责任，也怠于申请鉴定。最终结果是无法鉴定，患者承担了败诉的不利后果，医患纠纷最后还是没有得到解决，案结事未了。笔者认为，对于举证责任的分配不宜进行一刀切，在举证责任的承担上，只要原告证明了医疗违法行为、损害事实及因果关系，其举证责任就完成了，此时如医疗机构及医务人员认为其无过错的，就应由医疗机构承担举证责任。对于鉴定费用，由于大多数患者作为受害者，其经济能力有限，为了确保案件鉴定的顺利进行，厘清责任，应考虑由医疗机构先行垫交，再根据败诉情况决定各方当事人应分担的金额。

　　　　2、鉴定问题。医疗鉴定在医疗损害案件中具有十分重要的作用，因为此类案件具有高度的专业性，而法官一般不具有可以判断医疗行为是否存在过错的能力，只能依赖具有专业知识的专家进行医疗过错鉴定，从而对案件进行决断。目前对于医疗损害的鉴定分为医疗事故鉴定和医疗过错鉴定。医疗事故鉴定是一项行政性活动，而医疗过错鉴定是人民法院的一项诉讼活动。二者各有利弊。医疗事故技术鉴定的弊端，主要是存在“医医相护”的嫌疑，影响了鉴定的权威性和公正性，医疗差错鉴定的不足之处，在于缺乏较高医学理论水平和丰富临床经验的医学专家参与鉴定作出专业判断，其权威性大打折扣。无论是哪种鉴定，均存在重复鉴定、鉴定时间过长、审理期限一拖再拖的现象。

　　　　《侵权责任法》没有对医疗过错鉴定问题作出规定，但是在法律上确认了医疗损害责任鉴定是司法鉴定的性质，而一般的社会司法鉴定机构又缺乏专业的医学人才，为了解决这一问题，笔者建议：我们可利用医学会专家库储备的专家和医生，以医疗事故技术鉴定为主，医疗过错鉴定为辅进行医疗鉴定，如在诉讼前未进行医疗事故鉴定的，诉讼中一般应先委托医学会进行医疗事故鉴定，同时也委托医学会进行医疗过错鉴定，经鉴定不构成医疗事故的，医学会则应同时说明医疗行为是否存在过错。如诉讼前已经进行医疗事故鉴定不构成医疗事故的，在诉讼中则可以直接委托医学会进行医疗过错鉴定。这样做到一鉴多用，避免多头鉴定，节约诉讼资源，从源头上缩短鉴定时间和审理期限。

　　　　3.法律适用问题。在《侵权责任法》实施之前，对因医疗事故引发的医疗损害赔偿案件，一般适用《医疗事故处理条例》进行处理。对于有损害结果但不构成医疗事故的案件，适用《民法通则》及《最高人民法院关于人身损害赔偿的司法解释》来处理，两者在计算护理费、死亡赔偿金、精神抚慰金等赔偿项目上标准不一致，这就造成了医疗损害赔偿案件中适用法律的二元化。在《侵权责任法》实施后，《侵权责任法》第七章，从内容上包含了医疗侵权责任构成要件及承担责任主体、医疗过错的认定原则、医疗过错的推定条件、医疗机构免予赔偿的事由医疗产品责任、医疗机构制作并管理病历的责任、患者的知情同意权及其保障、患者的知情权与隐私权，同时对过度医疗和“医闹”做了禁止性规定。《侵权责任法》统一了医疗民事处理法律，将医疗侵权诉讼由二元化向一元化转归。《医疗事故处理条例》、《关于审理人身损害赔偿案适用法律若干问题的解释》和《侵权责任法》规定不一致的，应统一适用《侵权责任法》关于赔偿范围和标准的规定。

　　　　五、审判实践中应注意的问题

　　　　1、转变审判观念，既要维护患者的合法权益，也要保护医护人员的合法权益和医疗机构的正常工作秩序。

　　　　近年来，医患纠纷的产生、医患关系紧张，原因是多方面的，一是医疗资源配比不平衡，特别是基层医疗机构服务质量和医疗条件较差，无法满足就医需要，导致基层地区患者流向城市医疗机构就医，形成了小医院门庭冷落、大医院超负荷运转的局面。本院所审理的医疗损害案件中的被告即医疗机构绝大部分是区、市级医院；二是医学是一门科学、技术性很强的学科，其信息的不对称性，导致医患之间的信息沟通不畅，产生误解；三是患者对诊疗效果的要求越来越高；四是一些医护人员的不当行为等。医患关系的健康和谐，不仅对医务人员的工作态度和工作效率、医学事业的发展产生影响，还直接影响患者的健康和生命安全，甚至对社会的和谐稳定也会有一定的影响。因此，人民法院在审理此类案件时，要从尊重医学发展规律、提高医疗水平、保护患者合法权益的角度出发，既要维护患者的合法权益，也要保护医护人员的合法权益和医疗机构的正常工作秩序。

　　　　2、加强医患沟通，构建和谐医患关系。

　　　　医疗机构应当建立健全医患信息沟通机制，提高沟通能力。在诊疗过程中，做好患者及其家属的接待、解释、说明工作，尊重患者的隐私权、知情权、选择权，对有关诊疗活动的重要内容应及时、完整、准确记入病历，并由患者或其家属签字确认。

　　　　3、创新医疗纠纷多元化解决机制。近几年，涌入法院的医疗纠纷案件大幅度增加，经法院判决结案的案件居高不下，上诉率也较高，有的案件即使二审维持原判，当事人仍然不服，继续申请再审，或者上访，增加社会不稳定因素，案结事未了，社会效果和法律效果不是很理想。医疗纠纷的特殊性需要创新纠纷解决机制，2011年8月25日玉州区法院正式挂牌成立医疗纠纷巡回法庭，着手构建行政调解、人民调解、司法调解“三调联动”、检查监督、保险理赔精密结合，多部门协作配合的医疗纠纷调处“一站式”服务平台，取得了一定成效。医疗纠纷调处中心自成立以来，参与行政调解111件，人民调解9件，共受理医疗损害责任纠纷案件70件，调解结案30件案件中，就有23件是与医疗调处中心共同调解成立的。 2011年以来，围攻和围堵医疗机构等带有暴力性质的医疗纠纷明显减少，“三调联动”机制实现了医疗纠纷的及时、和谐、高效处理，但由于审判人员缺乏及相关条件的限制，“三调联动”机制还没有最大限度的发挥其功能，建议加大该项机制的投入力度，真正从从源头上减少医疗纠纷的产生，缓和医患矛盾，切实维护患者和医疗机构的合法权益，促进社会的和谐稳定发展。