［摘 要］我国医疗侵权诉讼举证责任方式改革后，患者不再承担对医疗行为与损害结果的因果关系以及医疗过程有无过错的举证责任，而改由医疗机构来承担，大大降低了患者状告医院的门槛，不仅切实维护了患者的权益，对医疗机构也是一个不断完善、规范的良好契机。本文论述了医疗侵权诉讼举证责任倒置存在的原因，分析了该举证责任倒置存在的问题，并从患者、法院、医院的角度提出完善医疗侵权诉讼举证责任倒置的意见，以实现患者和医院的双赢。
一、医疗侵权诉讼举证责任倒置存在的原因
“举证责任倒置”的分配原则的根本原因在于医患双方信息不对称，具体表现在三个方面：
1.医疗服务专业性强、技术性高。在通常情况下，患者不可能具备相应的医疗知识，对医疗护理中有过失行为单位制定的规章制度、诊疗护理常规难以理解，因此无法提出证据证明医护人员在诊疗护理中有过失行为。
2.医疗活动风险性。目前，医学科学处于经验科学的阶段，如对各种临床症状与特定疾病之间的因果关系，特定治疗方法与特定疾病之间的因果关系尚无清晰的认识，医疗活动受到仪器设备、药物、治疗手段和手术方法，对疾病本质认识等因素的局限，使得医疗行为存在着一定的风险。这种风险首先来自于患者体质的不确定性。患者往往存在着很大的差异，而且可能在不断发生变化。同一疾病可以在人类个体中出现不同的临床表现，不同种类的疾病可以在人类个体中出现相同的临床表现。同一药品的使用、同一诊断技术的运用，在不同人身上、同一人的不同时间都可能发生完全相反的效果。
其次，这种风险性也来自于患者配合的程度。疾病的治疗需要患者的协力，如对自己症状的正确叙述、遵守医嘱以达到最佳医疗效果。如果患者因为风俗习惯或者社会舆论等原因而不真实陈述，则可能疾病得不到及时有效的治疗。“人体的不确定性犹可籍医学的进展而渐进，人性之可测性恐始终是难题。”再次，这种风险性还来自人类对疾病发生、发展认识的局限性。随着人类社会的发展，新的疾病正在不断增加，传统性疾病的病菌与病毒逐渐产生耐药性及变异，疾病的临床症状表现也越来越非典型化、多样化。最后，在医疗活动中，限于各种医学检查、检验设备和检验技术本身存在系统误差和不可避免的操作失误，或存在的目前技术水平尚不能解决的工艺、制造技术或设计上的缺陷，导致检查、检验结果都有误差的可能。
3.诊疗护理记录资料保管特殊性。诊疗护理虽都有病历记载，但这些病历都在医师或医院的实际控制和支配之中，患者无法接近或获取。即使国务院在《条例》和卫生部在《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》中，对病历的保管和查阅作出过规定，对患者也是大为不利的。而且由于门诊病历、住院志、手术同意书等均保存医方手中，并且由医方所书写，因而不能避免出现篡改和书写不实的情形，这对患者来说无疑进一步增加了举证和胜诉的难度。
4.患者难以举证。有些情况下，如患者处于无意识状态、死亡等情况或者由于医疗手段之需要（如进行手术而将患者麻醉）也就更不可能举证了。
二．举证责任倒置存在的问题分析
在医患关系中，患者是相对弱势的群体，医疗机构在举证时有比患者更多的便利条件，在取得证据的能力上优于患者，这一新规则，是符合司法实践发展要求的，不仅关系到当事人诉讼权利的实现，而且直接关系到实体权利的保护，但也引发了一定的问题：
（一）举证责任倒置引发防御性医疗行为
防御性医疗也称为自卫性医疗，是指医生在诊治疾病的过程中为保护自我利益，避免医疗风险和医疗纠纷而采取的防御性医疗措施。实行举证责任倒置，加重了医方的责任。医方本能的反映是寻求自我保护办法，防御性医疗就是其中典型代表。目前，采取自卫性医疗行为的医生越来越多。一些医疗机构、医生开始避免拒绝提供部分高风险的医疗项目。进行所有可能做的化验、检查、甚至是不必要的费用昂贵的检查，以避免将来遭到疏忽的指控。防御性医疗并不是严格按照医疗本身的需要来进行，而是为了构造一个完整的防御性体系，以应付可能的事故诉讼，这是一项额外的程序，它为法律而非医疗动机而设，这在客观上造成了浪费，导致医疗费用的不合理增长，同时也出现医疗事故鉴定委员会的常设性、技术鉴定程序不公开，鉴定方式不明确的状况。这在不同程度上损害了病人的利益，在一定程度上阻碍了医学的进步和发展。
防御性医疗行为引发的另一个问题是专家责任，专家责任是指具有特别知识和技能的专业人员在履行专业职能的过程中给他人造成损害所应承担的民事责任，专家责任的认定往往需要较强的专业知识，我国《医疗事故处理条例》规定，医学会为医疗事故的法定鉴定机构。而医学会成员一般都是由各大医院的专家组成。这些专家与纠纷医院往往有着这样那样的关系，有是甚至就是该院的医生，造成“近亲鉴定”、“医医相护”的指责持续不断；因此，现行医疗事故鉴定体制及鉴定主体，难以真正中立，这是备受怀疑和指责的根源。同时，也是出现所谓的鉴定“双轨制”的原因。难题在于，不是医学专家无法鉴定同时又是医学专家鉴定有失公允。
（二）举证责任倒置加重医疗机构举证难度。
医院需要患者的协助，而双方正在发生的争议决定了患者对这种协助不可能配合的，疾病的治疗需要患者的协力，如对自己症状的正确叙述，遵守医嘱以达到最佳医疗效果。如果患者因为风俗习惯或者社会舆论等原因而不真实陈述都可能严重影响了侵权诉讼的进行，在一定程度上不利于医疗机构和医务人员的举证或加重了医疗机构举证的难度。
（三）医疗事故的处理程序存在的问题。
没有严格按照程序处理的医疗事故也会带来一定的问题，比如：实验结果不符合有效性要求或出现错误，严重侵害了患者的合法权益；验科不能妥善解决，延迟了诉讼的时间，在一定程度上侵犯了患者的知情权；由于个人的疏忽，实验室存在的问题或漏洞的可能性。
三．完善医疗侵权诉讼中的举证责任倒置的意见
（一）患者在医疗事故的处理方面
首先，患者应当正确理解医疗纠纷举证责任倒置，医患之间发生的侵权纠纷并不都适用医疗纠纷“举证责任倒置”。 涉及医疗事故的行为人必须是医疗机构以及经过考核和卫生行政机关机批准或承认，取得相应资格的各类卫生技术人员，在医疗活动中医疗事故的行为人必须有诊疗护理的过失且具有违法性，同时，过失行为和人身损害结果之间有因果关系。只有具备以上构成要素，医疗机构才须承担举证倒置责任。其次，在医疗损害赔偿诉讼中，患者应当对损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告首先应当证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害，否则其请求权不能得到人民法院支持。
（二）法院在医疗事故的处理方面
医疗侵权诉讼中的举证责任倒置降低了患者的诉讼难度和诉讼成本，使有些患者稍不满意医院的做法时，即捧着“举证责任倒置”这一尚方宝剑向法院讨要说法， 这一滥用诉权的行为不仅影响了医院的正常工作，也浪费了诉讼资源。因此，法院在处理医患纠纷案件时，在保护患者的利益的同时也要注意保护医院和医生的利益，不可一味的主张患者是“弱势群体”的观点，严格实行无过错免责原则。
（三）医院在医疗事故的处理方面
医疗单位应指派专人妥善保管有关各种原始资料，因输液、输血、注射、服药等引起不良后果的，要对现场实物暂时封存保留以备检验，同时将该情况上报上级卫生行政部门。加强与患者的沟通、对话，加强医务人员的责任心，以患者为本，堵住医院管理上的漏洞；提高医务人员的职业素质，不断提高医疗水平，减少医疗事故的发生。各医院均建立了严密的规章制度，在患者入院后，医务人员应逐一向患者交待。患者也有义务尽可能详细、真实地提供病史，必须遵循医嘱，这样医患关系才能更加和谐。